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從防治外感病看中醫的臨床特色

從防治外感病看中醫的臨床特色

 

李致重

2012.10.28

   

    外感病即外邪誘發的疾病。一般來說是感受六淫——風寒暑濕燥火這六種外來的邪氣,因而發病。外感病和其他病有什麼區別呢?外感病直接是由六淫的太過或不及,或者是因為我們自己養護不當而使外邪侵入造成的,包括感受外邪引起體溫發生變化的疾病,因為《內經》的《熱病篇》曾經講過:熱病者,即傷寒之類也。

    外感病引起全社會的高度關注,甚至引起全世界關注的,就是2003年的SARS2005年的禽流感、2009年的甲型H1N1流感。

    在中醫著作中,將外感病講得最準確、最清楚,被大家奉為經典的是《傷寒雜病論》。《傷寒雜病論》是東漢末年著名醫學家張仲景所著,分為兩部:《傷寒論》和《金匱要略》。其中《傷寒論》是晉朝太醫令王叔和搜集《傷寒雜病論》的各種抄本,最終找全了關於傷寒的部分,整理成為《傷寒論》。《傷寒論》,就是傷邪論,這是從外因上講的;傷寒,就是熱病,這是從《內經》的角度上講的。

 

中醫的整體知識結構

    如果我們把中醫的學術體系比做一棵碩果累累的大樹,那麼,傳統文化是其根,以《黃帝內經》為代表的基礎科學體系是其本,就像樹幹一樣。以《傷寒雜病論》為代表的基本臨床體系是其主幹,就是樹上的兩個主要枝杈——外感和雜病;枝葉、細枝、花葉和果實,那就是內外婦兒各科以及方劑、中藥等。如果一棵樹沒有根了,它必死無疑。如果把一棵樹從根上砍伐下來,主幹被當做它用,或者棄之不用,那麼它的細枝、它的花葉、它的果實會怎樣?用我們過去習慣講的一句話叫枯枝敗葉幹蘋果”——沒有生命力了。100多年來隨著西學東漸,隨著西方科學主義的氾濫,中國文化普遍衰落,在這個衰落的過程中,中醫的衰落幾乎是不可避免的。全盤西化的結果就是把中醫的基礎科學體系和臨床技術體系全丟掉了,剩下的就是一些經驗。今天看起來中醫轟轟烈烈,其實是華而不實,這是當今中醫最本質的一個病,今天中醫的危機也就在這裡,我們把它的根——傳統文化丟掉了。經過100年的努力,中醫的本沒有了,中醫的主幹沒有了,擺在面前的就是這些枝葉花果,但是已經沒有生命力了。

    如果把人類的知識稱之為科學,那麼科學分為三個層面,第一叫科學,它是講基礎理論的,就像數學,它只說數量關係怎麼表述,不管應用。第二,是技術,現在我們發展經濟,搞高科技,應該說是高技術,它是為了解決生活上的現實問題的,滿足我們日常的物質需要。而這些技術的生命在哪裡?在科學。沒有物理學、化學、數學這些基礎科學的發展,今天的任何高科技是出不來的,飛機上不了天,衛星飛不出去。第三是經驗,經驗是人類知識的最初層次。經驗一次一次重複,會越來越豐富,但如果沒有科學做基礎,經驗過一百年還是那個樣子。從這個意義上我們講,我們在學習中醫的時候必須把它的基礎科學體系搞清楚。

    一本《黃帝內經》,從科學的範疇來說,到底講了哪幾塊主要內容?《黃帝內經》其實就講了四大內容:第一,講了藏象,就是中醫的生理學基礎;第二,討論了病因病機;第三,用了大量篇幅討論治則,就是治療原則;第四,它講診法,就是診病的具體方法。

    整個的中醫科學體系包括六大範疇,除了藏象、病機、診法、治則之外,還有方劑和中藥。這六大範疇有四塊是《黃帝內經》講的。中藥這部分《神農本草經》講得比較多。而方劑的應用,最早的而且流傳到現在,大家都認為講得最透徹的,就是《傷寒雜病論》所講的113方。

    《傷寒雜病論》的整個體系,可以用一句話來概括:理論一條主線,貫穿七個環節。主線指的就是六大範疇,這是我們必須搞清楚的。七個環節:證,診,機,法,方,藥,效。

證指的是臨床上的證候,即我們看到的病人的臨床表現。證候是怎麼識別的?靠我們的感官,同時也靠我們的理性思維。對於證候的識別就是診法;通過診法,我們判斷清楚病機;有了病機,我們就能確定它的治療原則;根據治療原則來考慮到底用什麼方;方選就了,對於這個病來說不一定適用,必須在基本方的基礎上,隨著症狀做一些加減應用。最後,證候、診法、病機、治則、方劑、中藥,考評整個思維對不對的標準,那就要讓病人說話,讓疾病去反應,看到底有沒有療效。這七個環節在每一個中醫大夫每一天的臨床過程中翻來覆去地思考。假如對中醫的理論體系和臨床辨證體系不熟悉,手裡只有幾味藥、幾個方,病人來了以後就拿這些方去靠病,拿這幾味藥去糊弄人,那麼永遠成不了一個好的中醫。

 

中醫治療外感病的特色和優勢

    社會上常常有種誤解——中醫是經驗醫學。這種誤解的聲音很高,而且一直成為主流。這種觀點不僅錯了,而且大錯特錯。它把《黃帝內經》和《傷寒雜病論》所形成的臨床科學體系全都丟掉了。

    講到中醫學治療外感的特色,我們需要做一點簡單的歷史回顧。

    首先從張仲景本人說起。張仲景在他的《傷寒雜病論》原序裡有這樣一段話:余宗族素多,向餘二百,建安紀年以來,猶未十年,其死亡者,三分有二,傷寒十居其七。意思是說,張仲景的宗族裡有200多人,但從建安紀年到他寫《傷寒雜病論》這十年裡,大約有一百四五十人(三分有二)都死了。其中因傷寒而死亡者十居其七,也就是說,至少100出頭的人都死於傷寒病,也就是死於外感病。於是張仲景才下了決心,動心忍性學中醫。他講:感往昔之淪喪,傷橫夭之莫救,乃勤求古訓,博采眾方,撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥錄》,並平脈辨證,為《傷寒雜病論》。

    動心忍性,對今天瞭解中醫,接近中醫,是非常重要的。孟子說過:天將降大任於斯人也,必先苦其心志,勞其筋骨,餓其體膚,空乏其身,行拂亂其所為,所以動心忍性,增益其所不能。沒有經過千辛萬苦,沒有這種家族生命死亡的經歷,張仲景可能在一定程度上不會動心忍性,做出這麼大的貢獻和成就。張仲景對自己的《傷寒雜病論》怎麼評價?他講,他所寫的《傷寒雜病論》雖未能盡愈諸病,庶可以見病知源,若能尋餘所集,思過半矣。意思是說,他寫的《傷寒雜病論》雖然不可能涉及到人類所有的疾病,但可以見病知源,如果你能仔仔細細再揣摩,再思考,再理解,再發揮,遇到臨床上的雜病,你至少能掌握一半。我想,思過半矣是他自謙的說法,兩千多年的歷史證明,《傷寒雜病論》不曾被中國的醫家所拋棄。

    第二點,講中醫治療外感病的特色和優勢,我們要把《傷寒論》中的六經簡單說明一下。六經是研究《傷寒論》的一大難關。

六經分三陰和三陽。三陽,就是太陽、陽明和少陽,三陰就是太陰、少陰、厥陰。三陽指得了外感病以後,在人體正氣不虛的情況下的那段疾病表現;三陰則是在傷寒過程中正氣已經虛了。

    太陽這個,是的意思,就是疾病剛剛開始,初起。它是外感病的第一關。外感病來了,首先出現頭痛,身上發冷,一陣陣發熱,打噴嚏、流清鼻涕等症狀,這是疾病發展的初起階段。陽明,《內經》上講,二陽合明,叫陽明,就是它的邪氣很盛,正氣也很旺。因此陽明階段我們還有一個形象的比喻,叫正盛邪實,邪正交爭有力。正盛,是正氣旺,不虛;邪實,外來的邪氣也很旺。兩旺相加,是陽明。陽明病的階段,外行看起來很害怕,因為很多病人高燒,一下燒到39甚至42度,但其實人的正氣盛,一付藥下去就解決了。少陽則是和太陽、陽明不一樣的另外一種表現形式,不一樣在氣機不利。假如一個人的氣血不通了,氣機必然瘀堵,瘀住熱在裡頭,發不出去。所以三陽的太陽是初起階段,陽明是氣機通暢,正盛邪實的階段,少陽是氣機不通之實證的表現。

    如果病的時間長,肯定要消耗正氣,不是消耗陽氣,就是消耗陰氣,於是就進入了三陰階段。

    三陰階段的第一關是太陰,太陰這個也是的意思,就是剛剛出現正氣不足的現象。第二個階段是少陰,少陰和陽明的性質從某種意義上可以相比,也就是說它雖然說虛,但是沒有氣機不通的問題存在。相比之下,厥陰就是在正氣已經虛,邪氣還沒有去的時候,氣機也沒有通。《金匱要略》中所講的一句話很關鍵:五臟元真通暢,人即安和。不容易得病,或者得了病也容易治。元真之氣不通暢的,實是少陽,虛是厥陰。正氣和邪氣交爭,盛的階段是陽明,虛的階段是少陰。一個人既有正氣虛到極點的表現,也有氣機不通的表現,這兩者加起來,就是厥陰,我們說八成必死無疑。

    《傷寒論》之後,後世在發展外感病的時候還有溫病。研究溫病的醫家很多,但其代表醫家就兩位,一是葉天士,一是吳鞠通。

    談到歷史上關於中國中醫治療外感病方面的成效,或者功績,在歷史記載上,從西漢開始到今天為止,中國前後出現了321次疫病或者外感病的流行,但從來沒有造成大面積的人員死亡。據西方醫學史的記載,在17世紀和18世紀的200年間,西歐死於天花的人有1.5億。1918年的西班牙流感,從西班牙開始傳遍歐洲,又傳到美洲,死亡人數超過了2500萬,有些記載甚至是3000萬。如果中國在321次的疫病大流行或者外感病大流行過程中有過歐洲那樣一次流行,那麼我們這麼大的國土,恐怕每次得死幾千萬或者上億人。中國地大物博,人口眾多,靠什麼?中國從西漢以來321次大的疾病流行,各地方誌裡都有記載,為什麼我們的民族還有這麼多人?恐怕和《傷寒論》,和中國整個的外感學很有關係;也是我們整個的醫學體系,是《黃帝內經》所建立的醫學體系的智慧。對我們中華民族來說,如果忘記了中國的醫學在中華民族繁衍昌盛過程中的功勞,那我們就屬於不孝子孫。

    為中國寫中國科學技術史的不是中國人,而是英國的李約瑟。《中國科學技術史》大概是20世紀60年代完成,後來在我們國家盛行。嚴格地講,李約瑟寫的是中國技術史,他對中國的文化瞭解得不多,尤其是對中國的中醫沒有瞭解,他在談到中國的醫學的時候,從實用的角度、從臨床效果的角度上,把中醫和西方的醫學進行比較,他說西方醫學從療效的整體上看,趕上和超過中國大概是在1900年。我們如果仔細地對照中西方發展的歷程,西方醫學之所以能在整體療效上超過中國,不是他的理論技術,而首先得益於外科手術,其次是在治療外感病上的一次突破,也就是20世紀30年代抗生素的出現。事實上,中醫在治療外感病上不比使用抗生素差,這方面我們可能還要強。尤其西方對外感病裡的病毒性疾病,幾乎是束手無策。病毒存在於人體的細胞裡,按照西醫的理論,藥物必須進入細胞把病毒直接消滅掉,才算有效,但它至今還沒有發明出這樣的藥物。

 

內外因相互作用而為病的發病學思想

    中醫對於外感病發病的認識與西醫完全不一樣,用一句話來概括中醫的發病學思想:內外因相互作用而為病。西醫是外因決定論,只考慮外因,不考慮內因。而在《傷寒論》的六經中,每一經裡都包含著內外兩種關係。像太陽病,就是正盛邪實。只講邪,不講正,就不是中國的外感病發病學的觀點。《內經》裡有幾句話:風雨寒暑,不得虛,邪不能獨傷人也。卒然逢疾風暴雨而不病者,蓋無虛,故邪不能獨傷人。此必因虛邪之風,與其身形,兩虛相得,乃客其形。這個應該從兩方面理解:第一,必須有外來邪氣;第二,有正氣不足或者正氣不通的內在環境。這二者結合起來,才會發病。從這個意義上講,自然和人是共生關係,而不是拮抗關係。

    聯繫到引起SARS的冠狀病毒,人和病毒是什麼關係?從中醫的觀念講,人和病毒也是共生關係,而不是對抗關係。《內經》中說:人以天地之氣生,以四時之法成。天地之氣中就有病毒,四時之中就有病毒,如果沒有病毒,人體不會產生抗體,即西醫說的免疫系統。所以人在病毒面前絕對不是被動的,而在於怎麼樣把人的體質調理好。

    如果按照西醫外因決定論的觀點,有了病毒就必然要得SARS,事實並非如此。在2003SARS過程中,全香港的總人口是680萬,發病的人數是1755,占全香港人數的0.25%,也就是說,不發病的人數占全香港人數的99.75%。因此我們不妨想一想,內外因相互作用而為病,內因為本的思想應該是值得重視的。如果我們只看到萬分之二點五,忘記了萬分之九千九百九十七點五,那我們還叫什麼大夫?2004年,也就是SARS過後將近一年,香港大學病毒研究所對香港的人群進行抽樣調查,根據他的研究成果,2003年全香港感染SARS病毒的大概是3.5萬人,但是發病的只是1755人。為什麼說感染SARS?因為身體裡有SARS抗體,就證明曾經感染過冠狀病毒,但是發病的人只有1755,占感染人數的5%;而沒有得病的,占整個感染病毒人數的95%。請問,我們到底要關心這95%,還是不關心這95%

這個研究結果充分說明,人和病毒是共生關係,天下病毒常有,但病不常有。5%95%相比較,說明絕大多數人都有把病毒免疫掉的能力。如果一個人身體有問題,或者正氣虛弱得很厲害,或者氣機不通很嚴重,那可能就被病毒折騰死。中醫調動人的抗病能力,提高免疫機能,使人體在很大程度上不發病,這是中醫在對待外感病的時候首先要強調的:總是未病先防,不要等病了之後再說話。

那麼,SARS發病的原因到底是什麼?還是多因素相關性,絕不是單一的病毒造成的。

    第一,2002-2003年的冬季,據天氣預報講,是40年不遇的最寒冷的冬天,那年的雪下得相當大。《內經》上講:冬傷於寒,春必病溫。在特別寒冷的時候,人們往往圍爐近火,吃一些熱性的東西去禦寒,容易形成身體積熱太過。第二個原因,從運氣學說來說,2003年是癸未之年,癸未之年最大的特點是火運不及,也就是陽氣不旺。從大寒開始到清明,那兩個多月裡,氣候大起大落五次之多,一天之內的溫差高達8度,甚至10度。在這種情況下,一旦穿衣禦寒不謹慎,肯定會發病。第三個原因,恐怕是全社會共同的問題。那年發病主要集中在城市地區,空氣不大流通,白領比較多,壓力比較大,吃得比較好,積熱比較多。一般來說,有火、有食,感冒就容易上身。所以從內在的原因上來講,恐怕我們還是對人自身的關注不夠。因此,正是因為內外因相互作用,SARS的基本病機特點是:外寒、內熱。

    在當年的SARS流行過程中,我們的防治為什麼出現那麼多紕漏?歸納起來有三個方面:第一,西醫受外因決定論的影響太深,只看到病毒。第二,SARS到底是什麼病毒引起的,西醫有相當長時間不認識,之後要診斷一個人是不是感染了冠狀病毒,從抽血化驗到出結果,需要三到五天的時間,這三到五天在中醫來說正是用藥治病的關鍵時候,西醫只是在那裡等待。第三個原因,還沒有發現是不是冠狀病毒的時候,就抽出一大群人去研究疫苗,浪費資源。而且,西醫在整個理論上沒有前瞻,治病不治人,在沒有特效藥的時候,只能使用利巴韋林和大劑量的激素。其對病的分型就說明問題。西醫將SARS分為四型:初期,重期,急期,恢復期。初期用的是利巴韋林和類固醇;重期病情加重了,用的還是利巴韋林和類固醇;到急期和死亡打交道的時候,還是利巴韋林和類固醇,只是加大劑量而已。

    從預防來說,關於天人合一、身心統一是中醫的預防特色。那段的防護講來講去就是慎起居,戒飲食,適寒溫,戒嗔怒,多飲水,通大便,勿溫補,遠病毒。八條裡七條都是我們中醫的。 慎起居,皆飲食,適寒溫,戒嗔怒都是《內經》的原話,意思是要順應四時。多飲水,飲水多,代謝快了,病毒在體內呆不了了。通大便,身體的內熱不存在了。那時候給老百姓講,要做到三通”——通大便、通小便、通氣血,讓病毒在你體內存在不了,你還怕什麼?

    在香港我們還特別強調:不要補。我治療的第一個SARS病人36歲,當時已經到《傷寒論》的厥陰階段了。他在病之前身體虛弱,於是買了六根紅參,三天吃完。一根紅參按15克算,一天至少吃了30克,不火也要火起來了,病毒為什麼不來?中國人現在把吃補藥當成家常便飯,要提起警惕。

 

胸中有全域,眼下有重心

     “胸中有全域,就是《傷寒論》講的,從病一開始,就知道病可能往哪裡走,陰和陽分清楚,明白正氣虛不虛,氣機是否暢通。在陽裡無非是太陽到陽明和少陽;在陰裡,無非是太陰開始,下一步才能到少陰和厥陰。眼裡有重心,就是該從哪方面入手。

    就《傷寒論》這個六經來看,頭一關我們遇到的肯定是太陽,由此確立戰勝外感病的戰略目標,那就是必須貫徹抓住三陽,治在太陽。除非個別人一開始就出現三陰不足的表現,對於大多數人來說,首先抓住三陽,讓病不進入三陰,這是最主要的戰略措施之一。治在太陽,就是在病的初期就把它幹掉。這方面並不是說我們逞能。在整個的SARS階段,全香港發病1755,死亡299,占整個患病人數的17%。我們內地是5.9%。廣東是發病最早的地方,早於香港,死亡的比例3.6%。廣州中醫藥大學接治了45SARS病人,結果是三個零:病人零死亡,醫護人員零感染,病人零轉院。我們內地的5.9%和廣州相比就比較高了,為什麼高?大家清楚。SARS在北京一出現,官方先把它保護起來,不叫社會知道,只是西醫上手。直到58號,吳儀當了衛生部部長了,才開了讓中醫進入SARS第一線的會議。當天開完會,醫生就下去了,7天以後整個SARS的勢頭就壓住了。

    SARS也是我這一生很難得的一次經歷。我在香港治療過兩次SARS,用的不是一付藥,是兩付藥。兩付藥煎好,6個鐘頭吃一次,算起來也是一天吃完,12個鐘頭之內燒就下去了。

抓住三陽,治在太陽的問題上,我們記住三句話:把握治療表徵的第一關,病在太陽階段,就是病剛剛開始的時候,病人頭疼、發燒、全身發冷、打噴嚏,在這個階段就抓住表徵;把握散寒解表、清熱宣透的第一法,寒沒有了,在外的惡寒發燒沒有了,剩下的氣機疏散開了,體內的熱清掉了,病就不能存在了,人正氣旺了,那病毒自然被人體的正氣滅掉了;選准臨床起首第一方,必須針對病機制定治療原則,一副藥下去,病就退下去了。

    在這點上,我覺得並沒有值得驕傲的地方。我是1962年開始隨師學中醫,1966年底,學了5年以後開始工作。文化大革命開始,我們提著醫藥箱去最基層,當時的病人相當多,外感病也相當多。我在治療的過程中,老百姓開玩笑叫我李一副,退燒結果比西醫快。因為我們既治病也治人。

    中醫和西醫在治療外感病上不一樣的地方在哪裡?一句話,中醫強調的是扶人一把,西醫強調的是剿滅病毒。就像布希打拉登一樣,拉登在哪裡不知道,就知道投那些重型炸彈;病毒在哪裡不知道,就知道用他手裡並不滿意的所謂的抗病毒藥,大劑量用。當時香港用利巴韋林用到常規量的10倍,類固醇也用到常規量的5-10倍。西醫在治病毒性疾病是這樣,細菌性疾病也是這樣,只針對細菌病毒,目空無人。中醫是扶人的,我把你陽氣扶旺了,氣機疏通了,同時把內外因相互作用形成的病理表現改善了,這個病就好了。

    最終,在香港的SARS過程中中醫還是沒進去,儘管我曾經治療了2例,那2例都是偷著去的。堂而皇之地進入到大醫院都已經是5月份以後了。

    西醫值得反思的是醫療方式,沒有藥就承認沒有藥,為什麼不讓中醫上?今天的中國,SARS之後修改了《傳染病法》,裡面全是西醫的話語權,仍然沒有中醫。SARS期間中醫乾著急,沒有辦法,想上陣,甚至請纓,也沒有人理,眼睜睜地看著一批一批的人白白地死掉了,其實SARS不就是一個比較重的外感嗎!

    1998年冬至前後,北京有一次外感病大流行,那個時候我在一家門診部出門診。冬至前後,我們常用的是大青龍湯,《傷寒論》裡的一個方子;冬至以後,隨著陽氣生髮,用的是小柴胡東加大青龍湯,常常開兩服藥就夠了。可西醫治療一個外感,又是輸液,又是打針,花錢少說一千兩千的,更何況,對於病毒性疾病,西醫原本就沒有特效藥可用。

    2004年在臺灣召開兩岸三地SARS座談會的時候,我的一篇文章被他們放在整個論討會的第一篇,大會的主持人和好多學者說,你這篇文章是SARS過後在總結SARS理論性和臨床性最有價值的一篇。因為後來我們好多人都爭先搞什麼SARS治療規範,但不是在理論高度上規範,也不是在辨證論治上規範,而是在方藥上搞規範,而且按照西醫那個分類:初期、重期、急期和恢復期。這四個期完全不代表任何疾病的病機特點,就是一個輕重劃分,誰還不知道輕重?

近代科學普及太厲害了,從鴉片戰爭之後,從我們內憂外患開始,我們就和自己的傳統文化過不去。在這種前提下,中醫的命運很難不受影響。2003814號,在香港召開了一次會議,歐美13個專家,再加上我們內地的鐘南山先生,組織了14人的SARS專家委員會,對香港治療SARS進行回顧、總結。我頭一天接到開會通知,一夜沒睡覺寫了篇文章,就是關於SARS的若干反思。那篇文章後面我講了這麼一段話:世界衛生組織的相關部門在防治SARS過程中的近代科學主義的做法,與世界衛生組織26屆大會通過的傳統醫學戰略相違背。為此我要求,世界衛生組織向全世界的醫學界作出檢查,特別是向中國,尤其是向中國的中醫。香港是一個言論自由的社會,我在香港就要利用香港這個特色,發揮香港的特點。我有權利講話,我認為我講的對,我應該講,這不僅是涉及到我們中醫的問題,而且是涉及到世界人民的生命問題。世界衛生組織不承認中國是中醫和西醫並存的兩個醫學體系這樣的國情,使得中醫不能走到抗治SARS的第一線。鐘南山先生是團體裡少有的懂中文的人,他說,李教授,你講的話我一定完完整整翻譯給他們,我一定要求他們帶給世界衛生組織的主要官員。我想我們中國應該為我們的中醫感到高興,現在中醫還照常擔負著復興人類的使命,這個使命不僅是我們的,而且也是世界的。